青年五四奖章申报表

姓名

性别

民族

政治面貌

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团内职务

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先进事迹获奖情况

（800字左右，可附页）

新媒体宣传材料

（要求鲜活生动，适宜在新媒体平台上传播报道，可用做颁奖词，200字左右，另附最具代表性的照片5张）

学院团委意见

（签章）

年 月 日

学院党委意见

（签章）

年 月 日

学校团委意见

（签章）

年 月 日